HOME 早漏治療薬ポゼット追加承諾書 早漏治療薬ポゼット追加承諾書 ED治療薬処方の診療後の承諾書画面です。 承諾書確認後必要薬剤と錠数をお書き下さい。 当院で確認後、請求書を作成してメールで送付しますので、PayPal経由でお支払い下さい。 入金確認後、お薬をクリックポストで郵送します。送料は無料です。 ※印のついている項目は、必須項目です。 以下の内容で宜しければ、送信ボタンを押して下さい 送信が完了しました。 ホームへ戻る お名前(必須) (例)山田 太郎 郵便番号 〒 ご住所 --都道府県-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 (例)●●県●●市●●123-456 電話番号(必須) メールアドレス(必須) (例)info@example.co.jp 私は、現在使用している薬(飲み薬、舌下薬、貼り薬、注射、吸入薬など)についてすべて医師に伝え、不明な薬はありません。(私の使用している薬は患者服薬指導用小冊子の硝酸剤リストに載っていないことを確認しました。)(必須) はいいいえ 私は、医師に過去と現在の病気について正直に話しました。(必須) はいいいえ 私は、バイアグラ・レビトラについて医師より十分説明を受け、よく理解しました。 (必須) はいいいえ 私は、他の診療科・医療機関を受診するときにED治療薬を服用していることを医師に伝えます(必須) はいいいえ 私は、ED治療薬の服用をパートナーにあらかじめ伝え、体調不良になったら医師にバイアグラ・レビトラの服用が確実に伝わるようにしておきます。(心臓発作時、救急医療機関では真っ先に硝酸剤が使われるので危険です。)(必須) はいいいえ 私は、他の人にED治療薬を渡しません。 (必須) はいいいえ 私は、常用量(1日1錠)を守り効果がなければ医師に相談します。(必須) はいいいえ ED治療薬の注意,3項目を読み、内容を理解しました。(必須) はいいいえ 何か疑問点があれば、書いて下さい。無ければなしと書いて下さい。(必須) なければ以下の承諾書に記載して,処方薬を選択してください。 私は、健康チェックで問題が発見されればED治療薬の服用を諦め他の治療法を選択します。(必須) はいいいえ 予約料として550円(税込)が加算されます。 (必須) 了承します。了承しません。 バイアグラジェネリック50mg(必須) 1錠税込1,100円、必要錠数をお書き下さい。 バイアグラジェネリック50mg(5錠セット)(必須) 1セットで税込4,400円、必要セット数をお書き下さい。 レビトラジェネリック10mg(必須) 0123451錠税込1,650円、レビトラの購入可能錠数は最大5錠です。 レビトラジェネリック20mg(必須) 0123451錠税込2,200円、レビトラの購入可能錠数は最大5錠です。 シアリスジェネリック5mg2錠セット(1回分)(必須) 2錠が1回分になります。1回分税込1,320円、必要セット数をお書き下さい。 シアリスジェネリック5mg10錠(5回分セット)(必須) 2錠が1回分になります。1セットで税込5,500円、必要セット数をお書き下さい。 シアリスジェネリック20mg(必須) 税込1,980円、必要錠数をお書き下さい。 シアリスジェネリック20mg(5錠セット)(必須) 1セットで税込8,800円、必要セット数をお書き下さい。 早漏治療薬ポゼット60mg(必須) 1錠で税込1,650円、必要錠数をお書き下さい。
