HOME EDおよび早漏問診票 EDおよび早漏問診票 ED治療診察に先立ち、問診票の記載をお願いします。よろしくお願いします。 ※印のついている項目は、必須項目です。 以下の内容で宜しければ、送信ボタンを押して下さい 送信が完了しました。 ホームへ戻る お名前(必須) (例)山田 太郎 お名前(フリガナ)(必須) (例)山田 太郎 携帯電話番号(必須) 郵便番号 〒 ご住所 --都道府県-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 (例)●●県●●市●●123-456 メールアドレス(必須) (例)info@example.co.jp 生年月日(必須) 勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか(必須) 非常に低い低い中くらい高い非常に高い 性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか (必須) 性的刺激はなかったほとんど、又は全くならなかったたまになった(半分よりかなり低い頻度)時々なった(ほぼ半分の頻度)しばしばなった(半分よりかなり高い頻度)ほぼいつも、又はいつもなった 性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか(必須) 性交を試みなかったほとんど、又は全く維持できなかったたまに維持できた(半分よりかなり低い頻度)時々維持できた(ほぼ半分の頻度)しばしば維持できた(半分よりかなり高い頻度ほぼいつも、又はいつも維持できた 性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか(必須) 性交を試みなかった極めて困難だったとても困難だった困難だったやや困難だった困難でなかった 性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか (必須) 性交を試みなかったほとんど、又は全く満足できなかったたまに満足できた(半分よりかなり低い頻度)時々満足できた(ほぼ半分の頻度)しばしば満足できた(半分よりかなり高い頻度)ほぼいつも、又はいつも満足できた 性交時、早漏により性交に不満がありましたか (必須) 性交を試みなかった大いに不満があるたまに不満がある(半分よりかなり低い頻度)時々不満がある(ほぼ半分の頻度)しばしば不満だった(半分よりかなり高い頻度)ほぼいつも、又はいつも不満だった バイアグラ・レビトラ過敏症なし(必須) なしあり ビデオ通話による診察を希望(必須) なしありビデオ通話による診察を希望される場合は予約が必要です。 スマートフォン(必須) iPhoneAndroidiPhoneまたはAndroid以外の携帯電話では行えません。 硝酸剤または不整脈薬の内服 (必須) なしあり例えばニトログリセリンやアミオダロンなど 重度の肝障害 (必須) なしあり 高血圧または低血圧(必須) なしあり 6ヶ月以内に脳出血、脳梗塞、狭心症になった(必須) なしあり 心筋梗塞既往(必須) なしあり 網膜色素変性症(必須) なしあり いま治療中の病気があれば病名と内服している薬をすべてお書き下さい。 なければ、なしと書いてください。
