HOME EDHybridモニター問診票 EDHybridモニター問診票 EDHybridモニター募集に先立ち、問診票の記載をお願いします。 よろしくお願いします。 ※印のついている項目は、必須項目です。 以下の内容で宜しければ、送信ボタンを押して下さい 送信が完了しました。 ホームへ戻る お名前(必須) (例)山田 太郎 お名前(フリガナ)(必須) (例)山田 太郎 携帯電話番号(必須) 郵便番号 〒 ご住所 –都道府県–北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外 (例)●●県●●市●●123-456 メールアドレス(必須) (例)info@example.co.jp 生年月日(必須) 勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか(必須) 非常に低い低い中くらい高い非常に高い 性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか (必須) 性的刺激はなかったほとんど、又は全くならなかったたまになった(半分よりかなり低い頻度)時々なった(ほぼ半分の頻度)しばしばなった(半分よりかなり高い頻度)ほぼいつも、又はいつもなった 性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか(必須) 性交を試みなかったほとんど、又は全く維持できなかったたまに維持できた(半分よりかなり低い頻度)時々維持できた(ほぼ半分の頻度)しばしば維持できた(半分よりかなり高い頻度ほぼいつも、又はいつも維持できた 性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか(必須) 性交を試みなかった極めて困難だったとても困難だった困難だったやや困難だった困難でなかった 性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか (必須) 性交を試みなかったほとんど、又は全く満足できなかったたまに満足できた(半分よりかなり低い頻度)時々満足できた(ほぼ半分の頻度)しばしば満足できた(半分よりかなり高い頻度)ほぼいつも、又はいつも満足できた バイアグラ等の効果(必須) なしあり いま治療中の病気があれば病名と内服している薬をすべてお書き下さい。 なければ、なしと書いてください。 EDHybridモニター希望 (必須) なしあり
