HOME 皮膚科初診問診票 皮膚科初診問診票 オンライン診療の問診票です。分かる範囲でお答えください。 ※印のついている項目は、必須項目です。 以下の内容で宜しければ、送信ボタンを押して下さい 送信が完了しました。 ホームへ戻る お名前(必須) (例)山田 太郎 お名前(フリガナ)(必須) (例)山田 太郎 電話番号(必須) 郵便番号 〒 ご住所 --都道府県-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 (例)●●県●●市●●123-456 メールアドレス(必須) (例)info@example.co.jp いつから(必須) 症状 かゆい痛い 具体的にお書き下さい(必須) いま治療中の病気があれば、お書き下さい。(必須) なければ、なしと書いてください。 どこが 頭顔、首体上肢手下肢足陰部おおよその部位をお選びくださ 何かアレルギーがあれば、お書きください。 (必須) なければ、なしと書いてください。 診察券番号 再来初診の方で診察券をお持ちの方 スマートフォン(必須) iPhoneAndroid 今使用中の薬があればお書きください。(必須) なければ、なしと書いてください。 過去にかかった病気をお書きください。 (必須) なければ、なしと書いてください。 妊娠または授乳中の方(必須) 妊娠中授乳中なし
