名古屋の佐井泌尿器科・皮フ科クリニックです

ED治療薬処方の診療後の承諾書画面です。

承諾書確認後必要薬剤と錠数をお書き下さい。

当院で確認後、請求書を作成してメールで送付しますので、PayPal経由でお支払い下さい。

入金確認後、お薬をクリックポストで郵送します。送料は無料です。

※印のついている項目は、必須項目です。

以下の内容で宜しければ、送信ボタンを押して下さい

送信が完了しました。